의료정보팀

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<의료법 제22조 ( 진료기록부 등)>
의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부,간호기록부, 그밖의 진료에 관한 기록을 갖추어 두고 그 의료 행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.

<가톨릭 대학교 성모병원 의료정보 관리규정 제3장_제8조 ( 의무기록의 작성), 의무기록 위원회 내규>

• 수정원칙
• 직급별 의무기록의 생성의무

목록

기록지명	의료기관 평가 관련 근거	미비 CHECK 사항
입,퇴원 요약 기록 조사자 : 의사 의무기록사	퇴원요약 충실성(2.1.4) / 의무기록 진단명 기록적합성(2.2.1) <평가항목> 입원사유(CC,PI), 퇴원시 진단명, 수술(처치)명, 검사결과, 퇴원시 상태, 추후관리계획, 주치의서명 <평가정의> 1.CC = 주호소 증상 및 발현시점의 진술 내용 2.PI = 증상의 발현시점부터 현재까지 환자의 질병발생 양상을 시간흐름에 따라 상세히 기록한 것. 3.주진단명 기록 적합성 = 평가의사가 기록과 일치 여부 검토 4.부진단명의 기록 = 퇴원요약지와 기타기록지에 모두 기록 5.부진단명= 재원기간 중에 발생한 합병증, 입원 부터 주진단과 함께 가지고 있었던 동반 질환으로 영향을 준병태	1.CC ( on-set ) 2.주요검사결과 : 주진단을 결정하기 위한 주요검사명 및 결과 ( 예: 수술 및 생검환자 -> 조직검사 결과등.. 소견서: CT(brain):ㄱㄱㄱ->미비check ) 3.최종진단명: 1개 진단명만 기록 ( 조직병리검사결과와 진단명 일치 ) 4.기타진단명 (부진단명) : 협진 결과 확인된 진단명경과기록에 기록된 진단명 5.PI : 입원동기부터 퇴원일까지 기록 6.치료계획 : 퇴원후 계획 (Ex : 외래예약...)
경과기록 조사자 : 의사	입원기록 및 경과기록 충실성 (2.1.1) <평가항목> 입원시 진료과, CC, PI, PH, ROS,PE, Imp, Plan 경과기록 기재일수, 특수검사및 처치기록 요약, 환자상태 변화의 기록 유무, 수술 및 침습적 시술 후 환자상태 기록유무 <평가정의> - 특수검사및 처치 = 내시경, 천자, 생검, 특수방사선검사 등	1.Admission Note 에 진료과 표기 ( Ex : MG Admission Note ) 2.CC : 발현시점 3.PI : 증상의 발현시점부터 현재까지 시간의 흐름에 따른 상세한 기록 4.특수검사 및 처치 요약 : 관련된 환자 상태 및 결과,처치요약 기록 5.수술 및 침습적 시술후 당일 환자상태 기록 (Ex : POD #0 note, Bx 후 당일환자상태..) 침습적 시술: TACE, PCI,Hickman,BMT,PEI,..등
	1.정규수술관리(2.5.2), 정규수술 대기시간(2.5.4) 환자 사유로 수술이 취소된 경우 수술취소의 구체적 사유가 기록에 있는지 여부 2.수술 대기 시간의 지연사유가 기록지에 있는지 여부	1.수술 취소 및 지연 사유를 구체적 기록
수술 기록 조사자 : 의무기록사	사수술과정 충실성 ( 2.1.2 ) <평가항목> 수술전 진단명, 수술후 진단명, 수술명, 마취방법, 수술관찰소견, 수술절차, 집도의 서명	1.OP finding과 Procedure 구분 ( Finding : N-S 는 기록 인정 안됨) 수술일자 정확히 입력 Finding 과 Procedure 항목 구분하여 입력 Procedure 내 마취방법 입력
수술 기록 마취과에 해당 조사자 :의사	마취 전 환자 평가 (2.5.3) <평가항목> 신체검진 및 검사결과 요약, 마취관련 과거력 환자신체상태 분류, 마취계획, 마취통증의학과 의사서명 (서명대장과 일치)	1.마취통증의학과 전공의 서명 : 서명대장 작성 - 기존의 인턴이 대리서명 제도 불가 2.각 항목에 기록의 해당이 없는 항목은 해당 없음 의 표시를 해야 함.
수술 기록 조사자 : 의무기록사	동의서 (1.1.6) 1) 수술 및 마취 동의서 2) 고위험 시술동의서 - 조영제 투여한 CT 동의서 - 생검 (폐, 간, 신장) 동의 - 심혈관 조영 동의서 - 뇌혈관 조영 동의서 <평가항목> 수술(시술)내용, 부작용, 환자와 의사 서명	1.동의서 : 수술 및 검사명, 수술(검사)내용, 합병증, 의사/환자서명 2.조영제 투여한 CT 동의서 - 검사 Order 1건당 동의서 1매 ( 날짜별로 동의서 모두 미비Check) - 설명의사 서명 : 인턴서명도 가능
수술 기록 조사자 : 의무기록사	응급환자 기록 충실성 ( 2.4.1 ) <평가항목> 발병 일시,환자기본상태, 내원 사유, 내원 경로 및 수단, 진료의사서명 <평가정의> 의발병일시 : 주증상이 발생한 시점 또는 기존의 질병은 그 질병이 악화된 시점을 진술한 내용 기록	1.발병일시 : 내원직전 onset 기록 2.전공의 서명 필수 3.내원경로 및 수단이 간호기록에만 기재되어 있으므로 간호미비관리 및 의사기록에 기재 권고
수술 기록 조사자 : 의무기록사	사수술과정 충실성 ( 2.1.2 ) <평가항목> 수술전 진단명, 수술후 진단명, 수술명, 마취방법, 수술관찰소견, 수술절차, 집도의 서명	1.OP finding과 Procedure 구분 ( Finding : N-S 는 기록 인정 안됨) 수술일자 정확히 입력 Finding 과 Procedure 항목 구분하여 입력 Procedure 내 마취방법 입력
수술 기록 마취과에 해당 조사자 : 의사	마취 전 환자 평가 (2.5.3) <평가항목> 신체검진 및 검사결과 요약, 마취관련 과거력 환자신체상태 분류, 마취계획, 마취통증의학과 의사서명 (서명대장과 일치)	1.마취통증의학과 전공의 서명 : 서명대장 작성 - 기존의 인턴이 대리서명 제도 불가 2.각 항목에 기록의 해당이 없는 항목은 해당 없음 의 표시를 해야 함.

• 영상EMR시스템에 입력된 종이 챠트는 대출 불가
• old chart ,재원30일 이상챠트, 전일 퇴원 챠트 영상뷰어에서 실시간 조회가능( OCS연동)
• 당일 퇴원 챠트는 익일 오전 중에 영상 조회가능
• 임의 출력 불가 ( 필요시 의료 정보팀으로 의뢰 )
• 이미지 챠트가 파일로 필요할 때 ( 교육용)
• 의료정보팀에 해당 내용 요청( 출력요청서 작성) → e-mail 로 발송

* file명 구성
환자ID_입원일_퇴원일_서식명_일련번호.bmp ( 흑백 )
환자ID_입원일_퇴원일_서식명_일련번호.jpg ( 칼라 )

• 매주 목요일 퇴원까지 월,화 요일 마감
• 수요일 게시, 수련교육부 제출

• 전월 20일~금월 20일까지, 23일 마감, 협조전 발송
• 과별 미비율이 10%를 초과하면 의국비의 30% 일시 지급 보류 (완료후 지급)

• 분기별 의무기록 우수정리 의국 및 개인상
  2개과 의국 각 200,000원, 개인 2명 각 100,000원, 간호1병동 200,000
• 매월 제로왕 : 월 통계시 미비제로인 의사 커피쿠폰 2장 ( 5,600원 상당)
• 왕중왕 : 제로왕 중에서 매너프러스 1~2명 선정 쿠폰10장 ( 28,000원 상당)

* 주의 : 입퇴원요약지의 백지기록인 임상과와 개인은 의무기록위원회 포상에서 제외됨

상세보기

MH,미비관련 & 의국관련 업무책임(UM)	의무기록사 조은실 ☎1958
MO,MP,MC,MN,NS,CS,DT, 외래통계	의무기록사 오은주 ☎1699
GS,OS,UR,OD	의무기록사 이용화 ☎1699
MG,PD,PS,RB,DR,AN	의무기록사 장상희 ☎1095
OBGY,EY,ET,ME,NU,NP,ED,FM,NM	의무기록사 박자영 ☎1095
MI	의무기록사 박효진 ☎1014
MZ	의무기록사 김동휘 ☎1014
미비 관리, 미비통계	의무기록사 서현화 ☎1547
영상챠트출력 및 화일전송	서진주 ☎1548
연구챠트 Search	각 과 담당 의무기록사