
구비서류 제시, 비용 수납 및 수령
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영상자료 발급 시 의료법 21조, 의료법 시행규칙 13조 3에 의거하여 다음과 같은 서류를 준비해야만 발급이 가능합니다.
(미지참시 사본발급 불가)환자 본인 신청
및 환자의 동의가
가능한 경우신청인 환자의 나이 구비서류 본인 만 17세 미만
(주민등록증 미발급자)환자 신분증
- 학생증, 청소년증, 여권, 가족관계증명서, 주민등록등초본
만 17세 이상
(주민등록증 발급자)환자 신분증
- 주민등록증, 운전면허증, 여권, 주민등록초본
친족
(환자의 배우자,
직계존속• 비속,
배우자의 직계존속)만 14세 미만 - 환자의 법정대리인(신청인) 신분증
- 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서 또는 주민등록등본)
만 14세 이상 - 신청인 신분증
- 환자와 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서 또는 주민등록등본)
- 환자가 자필 서명한 동의서
대리인
(형제• 자매,
보험사 직원,
자부• 사위 등 제3자)만 14세 미만 - 환자의 법정대리인 신분증
- 신청인 신분증
- 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서 또는 주민등록등본)
- 법정대리인이 자필 서명한 동의서
- 법정대리인이 자필 서명한 위임장
만 14세 이상 - 환자 신분증
- 신청인 신분증
- 환자가 자필 서명한 동의서
- 환자가 자필 서명한 위임장
환자의 동의가
가능한 경우
(복대리인 선임하는 경우)위임인 환자의 나이 구비서류 친족
(환자의 배우자,
직계존속• 비속,
배우자의 직계존속)만 14세 미만 - 환자의 법정대리인(위임인) 신분증
- 신청인(복대리인) 신분증
- 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서 또는 주민등록등본)
- 환자의 법정대리인(위임인)이 자필 서명한 동의서
- 환자의 법정대리인(위임인)이 자필 서명한 위임장
만 14세 이상 - 친족(위임인) 신분증
- 신청인(복대리인) 신분증
- 환자와 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서 또는 주민등록등본)
- 환자가 자필 서명한 동의서 (복대리인 선임을 허용한다는 문구 명시)
- 환자의 친족이 자필 서명한 동의서
- 환자의 친족이 자필 서명한 위임장
대리인
(형제• 자매,
보험사 직원,
자부• 사위 등 제3자)만 14세 미만 - 환자의 법정대리인(위임인) 신분증
- 신청인(복대리인) 신분증
- 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서 또는 주민등록등본)
- 환자의 법정대리인이 자필 서명한 동의서 (복대리인 선임을 허용한다는 문구 명시)
- 환자의 대리인이 자필 서명한 동의서
- 환자의 대리인이 자필 서명한 위임장
만 14세 이상 - 환자 신분증
- 환자 대리인 신분증
- 신청인(복대리인) 신분
- 환자가 자필 서명한 동의서 (복대리인 선임을 허용한다는 문구 명시)
- 환자가 자필 서명한 동의서
- 환자가 자필 서명한 위임장
환자의 동의가
불가능한 경우위임인 환자상태 구비서류 친족
( 환자의 배우자,
직계존속• 비속,
배우자의 직계존속 )➀ 사망
- 신청인 신분증
- 환자와 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
- 사망사실을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등)
➁ 의식 불명 또는 중증질환·부상
- 신청인 신분증
- 환자와 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
- 환자가 의식불명, 중증질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 서류 (의사의 진단서, 소견서 등)
➂ 행방불명
- 신청인 신분증
- 환자와 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
- 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 (주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
➃ 의사무능력자
- 신청인 신분증
- 환자와 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
- 의사무능력자임을 증명하는 서류 (법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 정신과 전문의의 진단서)
대리인
( 형제·자매 환자의
친족이 없는 경우)➀ ~ ➃
- 신청인 신분증
- 환자와 형제 · 자매 관계임을 확인할 수 있는 서류
- 환자의 상태를 확인할 수 있는 서류
- 친족이 없음을 증명하는 서류 (제적등본)
- 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서
대리인
( 보험사 직원, 자부·
사위 등 제3자 친족
친족이 대리인 선임)➀ ~ ➃
- 신청인 신분증
- 친족의 신분증
- 환자와 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
- 환자의 상태를 확인할 수 있는 서류
- 환자의 친족이 자필 서명한 동의서
- 환자의 친족이 자필 서명한 위임장
외부영상 CD 등록
- 빠른 진료를 위하여 외부병원에서 검사한 영상 CD기록을 진료 전에 본관 2층에 비치된 외부영상 CD등록 기계에서 등록하십시오.
- 기기에서 지원되지 않는 이미지로 인해 오류가 발생한 경우 제증명 창구직원에게 말씀하시면 확인해 드립니다.
제증명창구 위치
- 본관2층 31 ~ 33번 창구
제증명창구 업무시간
- 평일 - 8:00 ~ 17:00
- 토요일 - 8:00 ~ 12:00
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유의사항
- 동의서와 위임장은 반드시 환자 본인이 작성하고 자필서명이 되어야 합니다. ( 지장, 도장 불가 )
- 미성년자 : 만 14세 미만
- 만14세 이상자가 위임할 때 동의서 및 위임장을 작성하여야 합니다.
- 휴일과 야간에는 2층 방사선과 접수창구에서 신청 및 수납 후 발급 가능합니다.
- 입원 환자는 재원기간 중 간호사실에 신청 후, 2층 제증명창구(31 ~ 33번)에서 수령합니다.
- 외래진료 시 발급을 원하는 경우에는 본관 2층 제증명창구(31 ~ 33번)에서 신청 및 수납 후 발급 가능합니다.